Плоскостопие: задача со многими неизвестными

Очередная Школа детского ортопеда была посвящена теме плоскостопия. Повестка, вынесенная на обсуждение, получила необычайный резонанс в профессиональном сообществе. Небольшой конференц-зал Детской клинической больницы не смог вместить всех желающих. Помимо детских ортопедов и хирургов на мероприятии присутствовало немало педиатров.

Пред началом работы представитель МБУЗ «Детский санаторий № 2», который расположен в Металлургическом районе Челябинска, пригласила врачей направлять к ним пациентов для физиолечения. Сотрудники имеют большой опыт помощи детям со сколиозами и врожденными патологиями стоп. Лечение проводится в удобное для пациентов время, поскольку основная масса их них – школьники.

Далее слово взяла модератор Школы, доцент кафедры Общей и детской хирургии ЮУГМУ, член Правления Ассоциации травматологов-ортопедов Челябинской области Е.А. Неизвестных. Она отметила, что в последнее время набирает силу такая тенденция, как гипердиагностика плоскостопия. Часто врачи (причем не только травматологи-ортопеды, но и педиатры, и хирурги), ставят диагноз необоснованно. Волнение родителей, которые видят, что у малыша «заваливаются» ножки, вполне понятно, и они хотят действовать. Между тем, в раннем детском возрасте это состояние может и не носить патологического характера. Так, существует понятие «физиологическое плоскостопие», стопа формируется до 6-11 лет. В связи этим Е.А. Неизвестных выделила, на что врачу необходимо обращать внимание при клиническом осмотре. В своем докладе спикер дала классификацию нефизиологического плоскостопия, а также рассказала о двух взглядах на происхождение плоскостопия: это мышечная и связочная теории. «Для оценки тяжести деформации стопы есть определенные параметры, но и они зависят от конституциональных особенностей ребенка», – подчеркнула Е.А. Неизвестных. При обследовании рекомендуется сделать педобарографию – этот метод, который предлагают сегодня ортопедические салоны, дает данные о распределении давления вне ортопедической обуви. Немало информации предоставит подготовленному врачу и рентгенография. Но надо учитывать, что эти данные меняются в зависимости от того, отдыхал ребенок или получал физическую нагрузку. Делая обзор современных взглядов на плоскостопие, Е.А. Неизвестных сказала о том, что в Америке это состояние считают целиком обусловленным генетически, а диагноз «плоскостопие» детям до 10 лет не ставят.

Сегодня каждый врач, по сути, стоит перед дилеммой – лечить или не лечить плоскостопие у конкретного пациента. Есть доктора, предпочитающие первый подход, а есть сторонники обязательного лечения. При этом превалирующими методами по-прежнему являются ЛФК и масссаж. Врачи сходятся на том, что ребенку нужно давать адекватную физическую нагрузку, развивая мышцы. Что касается стелек и ортопедической обуви, среди последних исследований превалирует точка зрения, что этот метод не оказывает существенного влияния на плоскостопие. «Лечить нужно не стельками, а супинаторами пятки – так говорили на Европейском Конгрессе в Берлине», – отметила Е.А. Неизвестных. При этом она добавила, что лечение обязательно, если присутствуют жалобы на боль в той или иной области. Однако врачи должны избегать необоснованного назначения дорогостоящих ортопедических изделий. Стелька не нанесет вреда в том случае, если она правильно подобрана.

Наконец, первый докладчик предоставила информацию о том, как в МКБ-10 шифруются те или иные патологии стопы – плоская стопа, врожденная плоская стопа, другие костно-мышечные деформации.

Следующая тема Школы была посвящена консервативному лечению плоско-вальгусных стоп у детей, докладчиком выступила врач травматолог-ортопед ГБУЗ ЧОДКБ Челябинска Вера Александровна Галимова. Основной акцент спикер сделала на метод Доббса, рассказав о выборе тактики лечения. Слушатели Школы увидели на фото и на рентген-снимках в разной проекции примеры наиболее тяжелых форм плоско-вальгусной деформации. Такие снимки помогают врачу определить, меняется ли положение таранной кости – именно этот фактор важен при выборе тактики лечения по Доббсу. Ортопеды ЧОДКБ помогают детям с плоско-вальгусной деформацией от 7 дней до четырехлеток, и в этом ими накоплен большой опыт. Суть применяемой методики – наложение высоких гипсовых повязок, которые меняют раз в неделю, но детям также приходится пережить операцию. Все этапы лечения были показаны докладчиком на фото. Кроме того, была показана и фиксация брейсами (специальная планка с ботиночками), и тут огромное значение имеет режим: постепенно количество часов, проведенных ребенком в брейсах, сокращается. Лечение, начатое в период новорожденности, приводит к тому, что к году малыш переходит на антивальгусную обувь. Основной вопрос, заданный слушателями, звучал так: «К кому направлять?». О его актуальности сказала опытный травматолог-ортопед Вера Геннадьевна Абушкина. Дело в том, что в Челябинске налицо и кадровый дефицит врачей, владеющих методикой Доббса, и нехватка оборудования. Один из вариантов решения проблемы – создание частного центра, работающего по тарифам ФОМС, но для этого кто-то   должен взять на себя организационные функции. Создание подобного центра на базе муниципальной больницы пока разбивается о бюрократические препоны. Тему создания эффективной связи между амбулаторным звеном и стационаром поддержала присутствующая на Школе представитель горздрава – заместитель начальника отдела охраны материнства и детства Управления здравоохранения администрации города Челябинска Галина Исааковна Москович.

Заведующая детским городским травматолого-ортопедическим отделением ГКБ№2 Челябинска Анна Александровна Быкова сказала о том, что для решения проблемы помощи детям по методу Доббса в ГКБ№2 необходим наркозный аппарат.

Далее перешли к следующему докладчику. С темой оперативного лечения плоско-вальгусных стоп у детей выступил врач травматолог-ортопед ГКБ №9 Игорь Олегович Пронин. Он рассказал о показаниях к вмешательству, технике выполнения операции и преимуществах этого метода; продемонстрировал на фото необходимый инструментарий. В ГКБ №9 накоплен большой опыт хирургического лечения деформации стопы, с хорошими результатами. Вовремя прооперированные мальчики с успехом проходят медицинскую комиссию, поступают в военные училища. Но процесс излечения непрост: у многих прооперированных долго держится болевой синдром, который сглаживается с применением специальной обуви.

Суть операции подробнее, на схемах, раскрыл заведующий ОТО ЧОДКБ О.В. Стариков. Содокладчик уточнил, что при ДЦП показанная схема не работает, в этом случае показана операция Эванса.

Следующий спикер выступил с темой ортезирования у детей с плоской стопой. Врач травматолог-ортопед ООО «Ортомед» Василий Николаевич Иванов продемонстрировал коллегам, как ортопедические изделия, в том числе стельки, влияют на все функции стопы – опорную, рессорную, балансировочную, двигательную. Докладчик показал, какие стельки дают лучшие результаты, а от каких пришлось отказаться. Он отметил, что с появлением ортопедической обуви тяжелых случаев плоскостопия стало меньше. «Современные дети не ходят босиком, ведут пассивный образ жизни, поэтому плоскостопие у них надо лечить методами ЛФК, уповать только на стельки нельзя. Лучшее лечение плоскостопия – привезти ребенка на лето в деревню и забрать всю обувь. Но такая возможность есть не у всех», – отметил докладчик. Проблема в том, как отметила Е.А. Неизвестных, что процесс ношения ортопедических стелек, обуви в должной мере не контролируется врачом. Ортопедические салоны и лечащие врачи-ортопеды не сотрудничают по конкретным пациентам.

Свое резюме дискуссии на Школе подвел В.Е. Ильченко: «Пока каждый врач имеет свое представление о плоскостопии». Он призвал коллег не акцентировать внимание только на косметическом дефекте, а глубже понимать проблему плоскостопия. «Фунциональная недостаточность стопы – этот вопрос нужно решать в любом возрасте пациента. Неправильное движение стопы запускает процесс микротравм. Врач должен не просто делать стопу «как у всех», а уметь прогнозировать – заболит или не заболит в будущем», – отметил В.Е. Ильченко.

В.Г. Абушкина со своей стороны сказала о том, что амбулаторные доктора должны иметь в своем распоряжении четкий механизм действий, им важно решить вопрос на месте. Она отметила, что, к примеру, ригидное мобильное плоскостопие может протекать бессимптомно, поэтому врачам первичного звена необходимо хорошо владеть несколькими тестами и активнее применять их на практике. В частности, важно уметь проверять скрытое увеличение ахиллесова сухожилия. Также выступающая в целом одобрила метод ношения ортопедических стелек, особенно в наших суровых условиях, когда зима длится долго.

Участники встречи обсудили далеко не все актуальные вопросы, связанные с темой плоскостопия у детей, но, тем не менее, они исчерпали всю повестку, вышли на несколько дискуссий и донесли организационные проблемы до горздрава.

Больше фото здесь